国際エイズ学会（IAS）の2017年年次書簡『力強い科学 果敢なアクティビズム』の続きです。比較的短い第2章の『3つの優先事項』と第3章『HIV予防を真剣に考える』を日本語に訳しました。要約すると『HIV治療と予防の両方に一層、力を入れていく必要があり、それには資金をさらに増やしていかなければならない。ただし、資金には限りがあるので、その最大限の効果が発揮できるように工夫する必要がある』という主張ですが、それがなかなかうまくいかないのが世の中というものでもあります。
予防としての治療（T as P）については、有効性を強調しつつも、『HIV治療だけでは不十分なことも次第に明らかになってきました：過去5年間、治療の普及率は着実に上がっていったのに予防の成果はあがっていません』と述べています。
そんなこと前から言っているでしょと私などは顔をしかめたくなる気分ではありますが、ここではあえて「そらみろ」とは言うまい。IASが曲がりなりにもそうした現実的な認識に立っていることをまずは評価しましょう。
『HIVに感染しやすくなるような社会的もしくは構造的要因を減らしていく「社会的ワクチン」を機能させる戦略が必要です。最も弱い立場に置かれている人たちの生活を改善することでHIV感染のリスクを減らしていく戦略です』
ありそで、なさそな暇を見つけながらですが、さらに翻訳を進めていきましょう。
3つの優先事項
エイズとの闘うための目標を達成するには、他の保健、人権擁護活動と協力してこれまで以上に努力を重ねつつ、新たな創造的方法を生み出していく必要があります。今まで通りのやり方を踏襲していたのでは、新規感染とエイズ関連の死亡を減らすという目標に対し、失敗のレシピを提供するだけで終わってしまうのです。
とりわけ、HIVとエイズへの闘いを持続していける資金が確実に保証されなければ、目標の達成は望めません。必要額と実際に使える金額とのギャップは年々、拡大していく中で、HIV関係者は以下の3つの重点分野で協力していくべきです。
- HIV治療とケアへのアクセス拡大に引き続き取り組むと同時に、不可欠なHIV予防戦略の規模拡大を重視し、限られたエイズ資金による戦略的な成果を高めていく。
- HIVとの闘いに必要な資金を生み出す努力を倍増させる。
- 治療薬および他のHIV予防、ケア、治療に不可欠な手段のコストをさらに引き下げる。
HIV予防を真剣に考える
限られた資金で成果を高めるには、効果が証明されている予防戦略にあてる財源を拡大しなければなりません。UNAIDSの報告書によると、HIV感染の一次予防に向けられている資金は現在、エイズ支出全体の20%にとどまっています。予防サービスに25%をあてるという世界目標には届いていません（注1）。ドナーおよび各国がHIV治療の拡大に力を入れる一方で、HIV予防対策が弱くなっているのです。
HIV予防に対する優先度が低いことで、心配されていた通りの悲劇が生み出されています。2010年以降、成人の新規HIV感染は減少していないのです。また、若い女性（15～24歳）の感染は、減少しており、それ自体は重要なことではあるのですが、減少率は6%と控えめな状態にとどまっています（注3）。UNAIDSの報告によると、南アフリカ、エジプト、ナイジェリア、ロシア、ウクライナなど人口の多い国々のいくつかでは、2010年から15年までの間に成人の新規HIV感染が増加しています。
検査アクセスの拡大やコンドームと潤滑剤の普及、焦点をしぼったHIV教育への投資は、資金の有効な使い道であるだけでなく、倫理的な観点からも大切です。引き続き子どもの新規感染排除を目指すことにも同じことが言えます。どこに住んでいるかに関わりなく、HIV感染のリスクにさらされているすべての人が、感染を防ぐ手段にアクセスできるようにならなければなりません。しかし、多くの国でHIV感染の予防対策の政策的な優先度が低下していることから、予防サービスへのギャップはむしろ広がっています（注1）。
感染に対する脆弱性が最も高い人たちに届けることができなければ、予防プログラムは成功しません。努力してはいるものの、最も感染しやすい人たちを対象にすることができず、そのニーズに対応することもできない場合がしばしばあります。対象を絞り、予防対策を集中させていくにはどうしたらいいのか。方法をめぐる知識そのものはこの数年、爆発的に広がっています。それでも、流行の現実にあわせ、教訓を実際の予防対策に生かしていくことはできずにいるのです。
HIV予防のための資金をただちに増やし、プログラムを強化する一方で、HIVに感染しやすい人たちには、自らのリスクを認識しリスク低減をはかっているかどうかに関わりなく、二次予防を提供する。そうした戦略への投資も必要です。
挿入コメント
「予防はHIV陰性の人たちだけでなく、HIV陽性の人にも必要です。個人レベルでHIV予防の重要性を認識してもらうには、理解のある患者の助けを借りなければなりません」
ロイス・マツル、IASメンバー、ジンバブエでHIVに感染して生まれた24歳の女性
長期持続型の曝露前予防投薬（PrEP）は、ユーザーに毎日の投薬を求めることなく成立する将来の予防戦略を約束するものです。しかし、多くの国で経口PrEPの普及さえ遅々として進まないという事実でも分かるように、この選択肢を必要とする人が利用しやすい環境を各国と医療提供者とコミュニティが積極的に準備をしていかない限り、長期持続型PrEPが確固とした公衆衛生上の成果を上げることはできません。セックスワーカー、男性とセックスをする男性、注射薬物使用者、トランスジェンダーの人たちといったキーポピュレーションにとって、PrEPが状況を大きく変える可能性はあります。ただし、それはPrEPの約束を実現させる効果的なプログラムが実施されれば、という条件付きです。機敏かつ持続可能な提供戦略が必要です。経口および注射によるPrEPを選択肢として示すことができれば、普及率は確実に上がっていくでしょう。
自発的男性器包皮切除は男性のHIV感染を防ぐ包括的な予防パッケージの一部であり、HIV陽性の男性が減ることで間接的には女性への感染も防ぐことになります。ここでもまた、私たちの努力は十分ではありません。サハラ砂漠以南のアフリカの優先対策14カ国で、2015年に新たに男性器包皮切除の手術を受けた男性の数は前年より減っています。これは2007年に世界保健機関（WHO）が自発的男性器包皮切除をHIV予防の手段として推奨するようになってから初めてのことです。（注1）。
HIV治療は二次予防のもう一つの有力手段です。しかし、HIV治療だけでは不十分なことも次第に明らかになってきました：過去5年間、治療の普及率は着実に上がっていったのに予防の成果はあがっていません。その典型的なケースがルワンダです：90-90-90ターゲット（注4）の達成に向けて着実に進んでいるように見えるのに、国内の年間新規HIV感染数は2011年から2015年までほとんど変わっていません。高い治療カバー率がありながら、HIVの感染が継続しているというこのパターンはオーストラリアでも同じです（注6）。HIV感染の二次予防の成果が出るのには時間がかかるでしょう。
治療がもたらす予防への効果を十分に高めるには、アクセスを拡大し、治療カスケードのすべてにわたって改善を進めていかなければなりません。世界が年間新規HIV感染の減少軌道に戻るには、抗レトロウイルス薬（ARV）によるHIV感染リスクの低減とともに、一次的なHIV感染リスクを下げるための予防対策の強化が必要です。
HIVに感染しやすくなるような社会的もしくは構造的要因を減らしていく「社会的ワクチン」を機能させる戦略が必要です。最も弱い立場に置かれている人たちの生活を改善することでHIV感染のリスクを減らしていく戦略です。現金給付と教育へのアクセス拡大が10代の少女や若い女性のHIV感染リスクを下げることはすでにエビデンスとしてはっきり示されています。しかし、私たちが構造的介入策として理解していることと現実の世界で起きていることとの間には大きなギャップが口を開けています（注7）。HIV予防の構造的介入策の規模を拡大するには、エイズコミュニティが教育や社会保障、人権、司法など他分野の人たちと積極的に協力していく必要があります。
THE THREE PRIORITIES
While redoubling our efforts to work in partnership with other health and human rights advocates, we need new, creative ways of achieving our goals against AIDS. Business as usual is a sure recipe for failure in our quest to drive down new infections and AIDS-related deaths.
In particular, reaching our goals requires sufficient, predictable and sustainable financing for the fight against HIV and AIDS. As the gap between the amount needed and what is actually available widens year by year, HIV stakeholders must unite to take three key actions:
Enhance the strategic impact of finite AIDS funding by prioritizing the scale-up of essential HIV prevention strategies as we work to continue expanding access to HIV treatment and care
Redouble our efforts to generate the level of resources needed to combat HIV
Further reduce the cost of medicines and other essential HIV prevention care and treatment tools.
GETTING SERIOUS ABOUT HIV PREVENTION
To improve the impact of finite resources, we need to increase financing for proven HIV prevention strategies. UNAIDS reports that only about 20% of current AIDS spending is focused on primary prevention – short of the global target of 25% for prevention services1. As donors and countries have focused on scaling up HIV treatment, the commitment to HIV prevention has waned.
The deprioritization of HIV prevention has yielded predictably tragic results. Since 2010, there has been no decline in new HIV infections among adults, and there has been only a modest, if still important, 6% reduction in new infections among young women (aged 15-24)3. From 2010 to 2015, UNAIDS reports that the number of new HIV infections among adults has increased in some of the world’s most populous countries, such as South Africa, Egypt, Indonesia, Nigeria, Russia and Ukraine1.
MAP
Investing in increased access to testing, condoms and lubricants and in targeted HIV education is not only money well spent, but is also an ethical necessity. The same is true about our continuing work on eliminating new infections among children. Every person vulnerable to HIV infection, no matter where he or she lives, deserves access to the means of protecting against HIV acquisition. However, as the priority given to HIV prevention has fallen, gaps in providing critical prevention services have widened in many countries1.
Prevention programmes are only successful if they reach those at greatest vulnerability. Too often, our efforts have not been sufficiently targeted and tailored to the groups most likely to become infected. In the past several years, we’ve seen an explosion of learning regarding optimal ways to target and focus prevention efforts, but we still often fail to put these lessons to use or to align our prevention efforts with the reality of the epidemic.
While taking immediate steps to ramp up spending and programming for HIV prevention, we need to invest in strategies that offer secondary protection to individuals who are vulnerable to HIV infection, regardless of whether they recognize their risk or take steps to reduce it.
“Prevention is not just for HIV-negative people but for HIV-positive people as well. We need to use the awareness of expert patients to help people understand at a personal level the importance of HIV prevention.”
Loyce Maturu, IAS Member
24-year-old woman born with HIV, Zimbabwe
Long-acting formulations of pre-exposure prophylaxis (PrEP) offer promise as a prevention strategy that does not require daily effort by the user. But, as the very slow uptake of oral PrEP in many countries shows, long-acting PrEP will only have a robust public health impact if countries, providers and communities are prepared to make this option readily available to those who need it. For key populations – sex workers, men who have sex with men, people who inject drugs, and transgender people – PrEP is a potential game-changer, but only if we translate the promise of PrEP into effectively targeted programmes. Smart, sustainable delivery strategies will be needed, and uptake will be most robust if people are offered a choice of PrEP options, including both pills and injections.
As part of a comprehensive prevention package, voluntary medical male circumcision offers men protection against HIV acquisition, and also provides indirect protection to women by reducing the number of men living with HIV. Here, too, however, our efforts are falling short of what is needed. For the first time since 2007 when the World Health Organization (WHO) began recommending voluntary medical male circumcision for HIV prevention, the number of men newly circumcised in 2015 was lower than in the previous year in 14 priority countries in sub-Saharan Africa1.
HIV treatment is another powerful form of secondary HIV prevention. But it is increasingly clear that HIV treatment alone is insufficient: the lack of progress on prevention over the past five years occurred at the very time that coverage for treatment was steadily rising. A case in point is Rwanda: though the country appears on track to reach the 90-90-90 treatment targets4, the annual number of new HIV infections was virtually unchanged from 2011 to 20155. The same pattern of high treatment coverage and persistent HIV transmission is apparent in Australia6. The impact of secondary HIV prevention will take time.
We will only fully leverage the prevention benefits of treatment if we continue expanding access and improving outcomes across the treatment cascade. To put the world back on track towards lowering the annual number of new HIV infections, the reduction in HIV transmission risks associated with antiretroviral (ARV) therapy must be coupled with an equally strong prevention effort that decreases the risks of primary HIV acquisition.
Strategies that mitigate social or structural factors that increase HIV vulnerability function as a “social vaccine”, reducing HIV risks by improving the lives of the most vulnerable. The evidence is now robust that cash transfers and expanded access to education reduce the vulnerability of adolescent girls and young women to HIV, but there is a yawning gap between what we know about structural interventions and what is happening in the real world7. Scaling up structural interventions for HIV prevention will require that the AIDS community collaborate with actors in other fields, such as education, social protection, human rights and law enforcement.
