PrEP（曝露前予防服薬）は、HIVに感染していない人が感染を防ぐためにあらかじめ抗レトロウイルス薬を服用しておく予防策です。同じようにHIVに感染していない人が、もともと治療目的で開発された抗レトロウイルス薬を使って予防する方策としては、PEP（曝露後予防服薬）というのもあります。こちらは、感染したもしれないと思うような事例があったときに、その後で比較的、時間をおかずに（確か72時間以内が有効とされています）服用します。例えば、コンドームが破れちゃったなどというときでも、すぐその晩のうちに（夜とは限りませんが）ということではなく、対応には2日か3日の余裕があるということになります。
アルファベットの略称ばかり出てきて、ちょっとややこしいですね。国立国際医療研究センターのSH外来の公式サイトに比較的、分かりやすい説明があります。私のような素人が説明するより、そちらを見ていただいた方がよさそうです。 shclinic.ncgm.go.jp
私はどちらかというとPrEP推進には懐疑的な立場なのですが、必要とする人たちには、極めて重要な予防の選択肢となる。この点は認めたいと思っています。可能性と限界、問題点を把握しつつ、必要とする人には、適切な支援を行う体制を取りつつ、予防対策の新たな追加的選択肢としての効果を期待するといったところでしょうか。
予防としての治療（T as P）の成果を強調するあまり、PrEPとU=Uがあれば、あとは必要ありませんということには決してなりません。コンビネーション予防の中で、新たに加わった選択肢の一つとしての位置づけは忘れないようにしておかなければならないでしょう。
一方で、世の中には新しいもの好きの傾向があります。新しいからというだけでなく、ほかにも背景要因はあるのでしょうが、ともかく最近は、国際的にみると、PrEPに対しかなりイケイケムードが盛り上がっているようにも感じられます。日本と外国は別、と言っていられる状態ではなく、現実に起きていることには現実的に対応しなければならないのかもしれません。国連合同エイズ計画（UNAIDS）の公式サイトでロザリンド・コールマンさんという方がUNAIDSのPrEP専門家の立場からインタビューに応じています。2019年9月16日付けのFeature Storyです。
https://www.unaids.org/en/resources/presscentre/featurestories/2019/september/PrEP-Rosalind-Coleman
このブログでも、日本語仮訳を後ろの方につけておきますので、関心をお持ちの方はご覧ください。参考になるかもしれません。
コールマンさんは、ヨーロッパ最大のPrEP利用者人口を抱える英国の事情にはとくに詳しい方のようですね。その英国でも、普及の仕方は一様ではないと指摘しています。
たとえばスコットランドでは「セクシャルヘルスのクリニックで住民がPrEPを無料で利用できます。購買担当者がスコットランド全体でPrEP価格の交渉にあたり、値下げに成功しました」ということです。
イングランドでは「大規模臨床試験の研究班がつくられ、セクシャルヘルスのクリニックでジェネリック薬を提供できるような枠組み」ができています。ただし、臨床試験では希望者全員に対応できず、海外からインターネットで薬を購入する人も多いそうです。「オンラインで薬を買う人にも、質の高いPrEPサービスの基盤となる臨床支援や検査とフォローアップへのアクセスを提供し、広げていかなければなりません」ということで、日本の場合、しいて言えばイングランドの事例が参考になりそうです。
また、コールマンさんは「PrEPを効果的に開始、継続できるようにするにはメッセージの伝え方が大切です。公共広告から保健医療従事者の姿勢に至るまで、スティグマをなくし、利用を励ますようなかたちをとる必要があります」とも語っています。この点も日本の課題として押さえておく必要がありそうです。以下、日本語仮訳です。
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UNAIDSのPrEP専門家、ロザリンド・コールマン氏に聞く
2019年9月16日、Feature Story
https://www.unaids.org/en/resources/presscentre/featurestories/2019/september/PrEP-Rosalind-Coleman
暴露前予防服薬（PrEP）には複数の薬を組み合わせた錠剤が使われる。HIV陰性の人がウイルスに感染するのを防ぐ効果が極めて高いことが明らかにされてきた。英国を含む世界中の多くの国で普及が進められたり、試験的に使われたりしている。UNAIDSのPrEP専門家ロザリンド・コールマンがPrEPについて解説する。
他の高所得国と比べても、英国はPrEP普及が進んでいます。どのようにして普及したの
ですか。
PrEPを始めた人の数という意味で、英国のPrEPプログラムはヨーロッパ最大です。ただし、国内でもPrEP利用には様々な方法があり、一つのPrEP戦略がすべての国で適用できるわけではないということを示すものでもあります。また、普及支援活動やPrEPに関心を持つ人たちの協力が重要なことも示しています
スコットランドでは、セクシャルヘルスのクリニックで住民がPrEPを無料で利用できます。購買担当者がスコットランド全体でPrEP価格の交渉にあたり、値下げに成功しました。
イングランドでは、PrEPが日常的に手に入るわけではなく、政策推奨者や先進的なPrPE提供者、支援者らが資金確保に努めています。大規模臨床試験の研究班がつくられ、セクシャルヘルスのクリニックでジェネリック薬を提供できるような枠組みを通して競争可能な価格で購入されています。しかし、臨床試験は希望者全員にPrEPを提供できるわけではありません。したがって、海外からのPrEP用の薬のオンライン購入も大きな入手経路となっています。オンラインで薬を買う人にも、質の高いPrEPサービスの基盤となる臨床支援や検査とフォローアップへのアクセスを提供し、広げていかなければなりません。
低・中所得国へのPrEP普及について、もう少し説明してもらえますか。
低・中所得国での普及状況は様々です。南部・東部アフリカ地域やアジアのタイ、ベトナム、ラテンアメリカのブラジルなどは大きな成果をあげてきました。その他の国、とりわけHIVの流行が拡大している国々では、PrEPへのアクセス確保は極めて困難です。PrEP普及率が低いことにはいくつかの理由があります：プログラムの費用とHIVの一次予防に対する関心が低いことは確実に影響しています。キーポピュレーションの人たちに利益をもたらすサービスの提供に対しスティグマと差別があることも大きな影響があります。潜在的なPrEP利用の対象層やPrEP提供者に知識が不足していたり、誤った情報が伝わったりすることも普及を妨げています。
包括的なHIV予防プログラムの中で、明確かつ焦点を絞ったPrEP拡大プログラムを進めていくことは、新規HIV感染を減らすための不可欠な要素です。
PrEPの利用者は、セックスワーカーやゲイ男性など男性とセックスをする男性といったキーポピュレーションが中心になることが多いのですが、他の人にも有効なのでしょうか。
プログラムが有効に機能するには、HIVに感染する可能性が実際に高く、その可能性を減らしたいと望む人がPrEPを受けられるようにする必要があります。対象層はキーポピュレーションのメンバーであることが多いのですが、そうでなくても、HIV曝露の可能性が高い人は誰でもPrEP使用を検討し、アクセスを得られるようにしなければなりません。その中には、セロディスコーダント・カップル（一方がHIV陽性で一方は陰性のカップル）の陰性の方の人で、パートナーが抗レトロウイルス治療により体内のウイルス量を検出限界以下に下げるのを待っている人、あるいは性感染症（STI）の診断を受けたことがあり、なおかつ未治療のHIV陽性者とセックスをする可能性が高い人などが含まれます。
HIVの曝露を受ける可能性が高い人には、PrEP継続が生命にかかわる問題になります。確信をもってPrEPを利用できるかどうか、PrEPをどう使うか、いつ辞めるかといったことへの理解を深め、アクセス確保を容易にする必要があります。
PrEPを効果的に開始、継続できるようにするにはメッセージの伝え方が大切です。公共広告から保健医療従事者の姿勢に至るまで、スティグマをなくし、利用を励ますようなかたちをとる必要があります。
PrEPが梅毒や淋病といった性感染症（STI）を広げるという意見もあります。指摘を裏付けるエビデンスはあるのですか。
PrEP使用とHIV以外のSTIの増加は、ホットな話題ですね。この議論はPrEPへのアクセスを狭めるためではなく、すべてのSTIの予防と診断、治療に向けた包括的なセクシャルヘルスサービスの改善を促すかたちで進める必要があります。STIのリスク低減と予防を支え、可能にするような議論を行うことは、PrEP提供活動の一部でもあります。
予想されたことではありますが、最新のシステマティックレビューによると、PrEPを希望する人たちがSTIに感染している割合はすでに高く、コンドームを使わずにセックスをする傾向も高いことが明らかにされています。PrEPを受けている人のSTI感染率も高くなっています。性行動が変わったためなのか、PrEPプログラムの一環としてSTI検査を定期的に受けるようになってSTIの診断が改善された結果なのかは、まだ分かっていません。
いずれにしても、重視すべきなのは、PrEP利用者から高い確率でSTIが見つかっており、STIの予防、診断、治療のニーズが満たされないまま残っているということです。つまり、PrEPの提供は、より広い性の健康への入り口であり、STIの感染を減らす機会となり得るのです。このことはPrEPを使用するすべての人たちに当てはまります。
それはPrEPがHIV対策のゲームチェンジャーになるということですか。
PrEPについて関心を持つ人は多く、将来的な選択肢を増やし、普及をはかり、継続しやすい提供方法の研究（例えば注射や子宮リングなど）も含め、様々な場面で資金や頭脳が投入されています。こうした努力が全般的なHIVサービス（一次予防、検査と治療など）とリンクして、セクシャルヘルスやメンタルヘルスなど他の保健サービスとの統合をはかっていくことができれば、PrEPは個人のHIV感染予防を超えた大きな影響をもたらすことになるでしょう。ただし、傍観したままPrEPがゲームを変えてくれるだろうと期待しているのだとしたら、それは大きな間違いです。
FEATURE STORY
Interview with UNAIDS PrEP expert Rosalind Coleman
16 SEPTEMBER 2019
Pre-exposure prophylaxis (PrEP) is delivered by a pill made of a combination of medicines. It has proved to be highly effective in preventing HIV-negative people from acquiring the virus. It is being rolled out or piloted in many countries across the world, including the United Kingdom. UNAIDS PrEP expert Rosalind Coleman explains.
How does the United Kingdom’s roll-out of PrEP compare with that of other high-income countries?
The United Kingdom’s PrEP programme is the largest in Europe, in terms of the number of people who have started PrEP. But the variety of ways that PrEP is made available in the country illustrates clearly that one PrEP strategy does not fit all countries. It also demonstrates how important advocates are and the key role of collaboration between all parties interested in PrEP.
In Scotland, PrEP is available free in sexual health clinics to residents of Scotland. The national-level purchasers have successfully negotiated an affordable price for them to buy PrEP.
In England, PrEP is not available routinely and advocates, progressive PrEP providers and others who support PrEP provision have had to be resourceful. Generic medicines have been purchased at competitive prices through the establishment of a large research trial that makes PrEP available in sexual health clinics. But the trial has not been able to provide PrEP to all the people who are asking for it, so online purchasing of PrEP from overseas is also a large source of PrEP. For people buying online, access to the clinical support, tests and follow-up that are part and parcel of a quality PrEP service should be provided and promoted.
Can you tell us a little more about the roll-out of PrEP in low- and middle-income countries?
The roll-out of PrEP in low- and middle-income countries is a mixed picture. Great progress has been made in providing PrEP in southern and eastern Africa and in some other regions, such as Thailand and now Viet Nam in Asia, and Brazil in Latin America. In other countries, particularly those with a growing HIV epidemic, PrEP access is extremely difficult. There is a combination of reasons for the low PrEP provision: the cost of the programme and overall low attention to primary HIV prevention certainly play a role, as does stigma and discrimination against providing appropriate services for many of the key populations that could benefit. Insufficient knowledge of PrEP and even misinformation among potential users and PrEP providers also prevent the promotion of PrEP.
Very clear and focused planning for PrEP scale-up, as part of a comprehensive HIV prevention programme, is an essential part of reducing new HIV infections.
The use of PrEP is often associated with key populations, such as sex workers or gay men and other men who have sex with men, but can it be useful in other contexts?
For a PrEP programme to be effective, PrEP has to be taken by people with a real likelihood of contracting HIV and who want to take control of reducing that possibility―often members of key populations, but anyone in the situation of having a high prospect of HIV exposure should be able to discuss the use of PrEP and access it. This could include the HIV-negative member of a serodiscordant couple before the person living with HIV reaches viral suppression, or someone with a previous diagnosis of a sexually transmitted infection (STI) where there is a high rate of untreated HIV among their sexual partners.
Remaining on PrEP while in a period of potential high HIV exposure is vital and similarly depends on a personal conviction to take PrEP, good understanding of how to use and stop PrEP and ease of access.
How PrEP is messaged―this should be in a non-stigmatizing and empowering way from public advertising to health-care worker attitude―will make all the difference in effective PrEP uptake and continuation.
There has been some questioning of PrEP as contributing to the increase in STIs such as syphilis and gonorrhoea. Is there any evidence for this?
The link between PrEP use and increase in other STIs beyond HIV is a hot topic! The discussion should not become a reason to reduce PrEP access but instead should identify and encourage improved comprehensive sexual health services for prevention, identification and treatment of all STIs. A supportive and enabling discussion of STI risk and prevention should form part of PrEP provision.
The most recent systematic review confirmed that the STI rate was already high in people asking for PrEP, which is to be expected, and confirms that the people asking for PrEP are having condomless sex. Incidence of STIs is also high for people on PrEP. Whether this high incidence is due to changing sexual behaviour, or due to better detection of STIs because people are undergoing STI testing more regularly as part of a PrEP programme, is not yet resolved.
Either way, the take-home message is that the high rates of STIs that have been found among people using PrEP has identified an unmet need for STI prevention, diagnosis and treatment. In this way, the provision of PrEP is a door to the improvement of broader sexual health care and an opportunity to bring down the incidence of STIs. This is true across all populations using PrEP.
So, is PrEP a game-changer in the response to HIV?
There is currently a lot of attention, funds, brainpower and physical effort going towards PrEP in many settings, including research into future delivery methods (injections or the vaginal ring, for example) that could increase PrEP choice, uptake and continuation. If these efforts are linked to an improvement in all HIV service provision (primary prevention, testing and treatment) and their integration with other health services, such as sexual health and mental health care, then PrEP could have a greater impact beyond prevention of individual HIV infections. However, it is unwise to sit back and think that PrEP will change the game on its own.
