国際エイズ学会（IAS）の年次書簡2017『力強い科学 果敢なアクティビズム』。日本語仮訳の4回目です。限りある資金で最大限の成果を収めるには、抗レトロウイルス薬の価格引き下げが急務という指摘です。まったくもってその通り・・・ではありますが、これもまた注文通りというわけにはいきません。
21世紀の最初の15年間の劇的な成果は治療コストの引き下げがなければ実現しなかったでしょう。ジェネリック薬を重視し、途上国と先進国間で二重価格を認めるなど様々な工夫が積み重ねられてきました。大量購入によって価格引き下げの交渉力をつけるといった方策もありました。
でも、まだ十分とは到底いえない。今後もさらにエイズ対策が成果をあげていくには、なお一層の価格引き下げが必要になります。T as Pが重視されれば、予防対策の観点からもますますそうなるでしょうね。ただし・・・ということで課題も山積みです。
《しかし、HIV治療薬の手頃な価格が将来も維持できるかどうかは危うい状態です。より高価で特許もかかっている第2、第3選択薬の需要増、世界貿易機関（WTO）のもとでの国別の特許制度、抗レトロウイルス薬のジェネリック市場への需要の集中などが脅威となるからです。高所得国が二国間および多国間貿易協定を通して、煩雑で理不尽な知的財産条項を押しつけるために、ARVなど必要な治療薬を必要な時に必要な場所で入手することが世界中で困難になっています》
訳語が適切かどうか。ちょっと自信がありません。おかしいところはご指摘ください。エイズ対策が切り開いた突破口ではありますが、最近は、エイズだけ特別というシフトでは苦しいという雰囲気もますます広がっています。
こんなことで大丈夫かいなと、いじけたおじさんはついつい思ってしまう。
「エイズは普通の病気です」というメッセージは両刃の剣でもあります。「あ、そうなの」という反応が返ってきたときに、『力強い』と豪語する科学と『果敢な』とアピールしてはばからないアクティビズムは、どう対応するのか。
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薬の価格を下げる
エイズ対策の新たな資金源を開拓する一方で、コストを下げる努力も必要です。中でも優先させなければならないのは、必要な薬の価格引き下げを働きかけ続けることです。2016年6月現在、世界で1800万人以上が抗レトロウイルス薬（ARV）による治療を受けています（注11）。治療薬へのアクセス確保には、この人たち、そしてさらに多くの人たちの生命がかかっています。低・中所得国ではARV第1選択薬の価格は過去15年で90%も下がっています（注12）。
図 ARV第1選択薬の価格例。2016年のWHOガイドラインで第1選択薬に推奨されているtenofovir disoproxil fumarate / emtricitabine (TDF/FTC)の固定容量合剤（データは2005年から2013年までの300/200mg剤を示す）（注13）。
しかし、HIV治療薬の手頃な価格が将来も維持できるかどうかは危うい状態です。より高価で特許もかかっている第2、第3選択薬の需要増、世界貿易機関（WTO）のもとでの国別の特許制度、抗レトロウイルス薬のジェネリック市場への需要の集中などが脅威となるからです。高所得国が二国間および多国間貿易協定を通して、煩雑で理不尽な知的財産条項を押しつけるために、ARVなど必要な治療薬を必要な時に必要な場所で入手することが世界中で困難になっています。
新たなHIV治療薬の開発に際し、メーカー側は低・中所得国でアクセスを拡大する手段として、ジェネリック製薬会社と自主的な使用許諾契約を結ぶようになっています。資金力の弱い国の患者が新しい薬を使えるようになるまで長年にわたって待ち続けるしかなかった時代に比べれば、こうした自主的使用許諾契約は大きな進歩なのですが、大きな欠点もあります。中所得国の多くを完全に排除してしまうことに加え、臨床医に煩わしい報告を求める契約であることも多いのです。また、ジェネリック製薬会社が安価な医薬品有効成分を探す能力を制限し、患者にとっては治療薬が利用しにくくなるような手段が含まれていることもあります。
保健分野の有力エコノミストが入手可能なデータを分析した結果、多くのARVの製造コストは年間1人あたり80ドルに抑えられるとしています。ジェネリック製薬会社がこの程度の手頃な価格で治療薬を供給できるようになれば、すべての国がエイズ流行終結を目指すという約束からして、その動きを阻害することはできなくなります。
挿入コメント
「私のジェネリック製薬会社はHIV抗レトロウイルス薬を1日1ドルで作れます」
ユスフ・ハミド、シプラ会長 2000
低・中所得国で手頃な価格の治療薬を使える用にすることが急務な一方、高所得国におけるこれらの薬の価格が高いために保健システムに大きな負担を課し、生死にかかわる治療が受けにくくなるという現実もあります。
ただし、手頃な価格によるアクセス確保には課題があるといっても、薬の価格は今後数年でさらに下がることが期待できます。いくつかのARVの有効成分は間もなく特許期限が切れので、このことが治療を受ける人や保健医療システムにとって、とりわけ使用許諾契約から除外されてきた中所得国にとっては、救いになるはずです。
HIVコミュニティは他の慢性疾患の対応策を求める活動と協力して、世界的な薬価値下げ要求を新たに進めていかなければなりません。隠された規制や煩瑣な報告の義務などがない透明性の高い使用許諾契約が必要です。各国には強制特許の採用に最大限、柔軟に対応することが国際法上の権利として認められています。必要な医薬品を必要な人が使えるようにするため、輸入など他のさまざまな戦略と並行して進めるべきです。
BRING DOWN THE COST OF DRUGS
While working to generate new funding for AIDS, we also must minimize the costs of key inputs into our programmes. Continuing our efforts to lower the prices of essential medicines is a priority. More than 18 million people worldwide had initiated ARV therapy as of June 201611, and the lives of these and many more who will start treatment depend on future access to these life-saving medicines. In low- and middle-income countries, the cost of first-line ARV regimens has fallen by 90% over the past 15 years12.
GRAPH
Example price evolution of first line ARVs. Price reduction for the 2016 WHO Guidelines first-line recommended tenofovir disoproxil fumarate / emtricitabine (TDF/FTC) fixed dose combination (data shown for the 300/200 mg tablet over the period from 2005 until 2016)13.
However, threats are now emerging that imperil the future affordability of HIV medicines, including the growing demand for more expensive, patented second- and third-line regimens, the spread of national patent regimes in compliance with requirements of the World Trade Organization, and the increasing concentration within the generics market for antiretroviral medicines. The world’s ability to ensure that ARVs and other essential medicines are readily available and affordable when and where they are needed is further undermined by the increasing efforts of some high-income countries to impose onerous and unwarranted intellectual property provisions through bilateral and multilateral trade agreements.
As new HIV medicines are developed, their makers are increasingly opting to enter into voluntary licensing agreements with generic manufacturers as a means of expanding access to these drugs in low- and middle-income countries. Although these voluntary licensing agreements represent progress over earlier practice when patients in resource-limited settings often had to wait many years to obtain new medical innovations, they also have important shortcomings. In addition to omitting many middle-income countries altogether, these licensing agreements frequently impose onerous reporting requirements on clinicians, limit the ability of generic manufacturers to find the least expensive source of active pharmaceutical ingredients, and include other measures that actually worsen consumers’ access to drugs in some countries.
Leading health economists have analysed available data and determined that the costs of manufacturing many ARV medicines are minimal – roughly US$80 per person per year. When generic manufacturers are available to supply these medicines at such affordable prices, actions that undermine their ability to do so cannot be aligned with the commitments that every country has made to work towards ending the AIDS epidemic.
“My generics company can manufacture HIV antiretrovirals for a dollar per day.”
Yusuf Hamied, Cipla Chairman 2000
While the need to ensure access to affordable medicines is especially urgent in low- and middle-income countries, prices at which drugs are marketed in high-income countries inflict onerous burdens on health systems and inevitably limit access to life-saving therapies.
Although new challenges to access and affordability are emerging, the next few years also offer opportunities to further lower drug costs. Several ARV compounds will soon lose patent protection, affording possible relief to health consumers and systems, especially in middle-income countries that are now excluded from licensing agreements.
The HIV community should join together with advocates for other chronic diseases to demand a new global deal on drug pricing. Transparent voluntary licensing agreements that include no hidden restrictions or onerous reporting burdens are needed. Countries have the right under international law to maximum flexibility to adopt compulsory licensing. This should be in parallel to importation or using other strategies to make essential medicines available to those who need them.
