今年は2001年の国連エイズ特別総会のコミットメント宣言から15年、2011年の国連エイズ対策ハイレベル会合の政治宣言から5年の節目の年です。また、今年からスタートした国連の持続可能な開発目標（SDGs）では、2030年までに公衆衛生の脅威としてのエイズ流行を終結させることが保健分野（GOAL3）のターゲットのひとつになっています。
つまり、21世紀に入ってから世界の開発課題克服に向けた努力を牽引してきた感もあるエイズ対策にとっては、重要な節目の年であり、新たな出発の年でもあり、さらには、ここで「エイズはもういいだろう」などと言って油断してはならないという自戒の年でもあります。ニューヨークの国連本部では6月8日から10日まで、「エイズ終結に関する国連総会ハイレベル会合」が開かれることになっており、世界はいまその会合で採択予定の新たな政治宣言の策定に向けた一連のプロセスの途上にあります。
ニューヨークで4月6日に開かれた「HIVに関する市民社会との非公式対話公聴会」もそのプロセスのひとつであり、UNAIDSはその公聴会に先立って『Invest in Advocacy アドボカシーへの投資』『Stronger Together 力を合わせて取り組もう』という2つの報告書を発表しています。
前置きが長くなって恐縮ですが、そのうちの『Invest in Advocacy』を日本語に訳しました。アドボカシーってそもそも何なの？ 日本語ではどう訳せばいいの？ という前々からの疑問があったので仮訳を試みたのですが、今回も結局、うまい訳語は見つからず用語としては「アドボカシー」とカタカナで逃げています。すいません。
以下に仮訳を掲載しますので、お読みいただければ幸いです。
なお、UNAIDS公式サイトの「HIVに関する市民社会との非公式対話公聴会」プレスリリース、および2つの報告書に関するFeature Story（特集記事）の日本語仮訳はHATプロジェクトのブログに掲載してあります。ご用とお急ぎでない方は、こちらもご覧ください。
http://asajp.at.webry.info/201604/article_3.html
http://asajp.at.webry.info/201604/article_4.html
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『アドボカシーへの投資』
エイズ流行の終結を実現できるかどうか。その鍵を握っているのは、コミュニティが責任をもって参加する条件が整えられるかどうかです
http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/JC2830_invest_in_advocacy_en.pdf
目次
アドボカシーは何を実現したのでしょうか 2
コミュニティの能力を高めることがプログラムを支えます 6
参考文献 8
アドボカシーは何を実現したのでしょうか
『エイズ・アクティビズムと市民社会の存在はいまもエイズ対策に不可欠です。アクティビズムは世界が共有する公共財であり、各国の国民保健向上のためにも重要な投資対象なのです』（3）
HIV陽性者およびHIVに大きな影響を受けている人たちによるアドボカシーは、流行の開始当初から、対策の推進に極めて重要な役割を果たしてきました。アドボカシーは拒絶と無関心を打破するための行動を促し、かつてない大きな資金確保の力となり、必要な保健サービスを策定する際のコミュニティ参加を実現してきました。伝統的な政策策定のプロセスが官僚的な手続きで停滞してしまうようなときには、アクティビズムが問題の所在を明らかにし、コミュニティの力と政治の意思を動かすことによって、行動と変革を促してきたのです。より公正で効果的なHIV対策、保健対策の拡充に向けて、いまなお世界中でエイズ・アドボケートが大きな役割を担っているのはまさにこのためです。
公衆衛生上の脅威としてのエイズの流行を2030年まで終結させることを世界が本気で考え、治療、予防、人権の分野で野心的な高速対応目標を実現するつもりがあるなら、アドボカシーに対する民間基金や国際機関、各国政府からの資金援助が不可欠です。
コミュニティ主導のエイズ・アドボカシーには、コミュニティ動員、政策分析、訴訟、イベント開催、メディアキャンペーン、責任達成度スコア、抗議行動などが含まれ、健康への権利を確保するために国際的、および国内的な人権規約を活用することもあります。
活動資金の確保
ブラジルではHIV陽性者、HIVに大きな影響を受けている人、人権アクティビスト、保健医療従事者といった多数の人たちが動いて、国家エイズ対策プログラムの策定を促し、実質的に国内のすべてのHIV陽性者が公費負担で抗レトロウイルス治療を受けられるようになりました。（1、2）
ウクライナでは1999年時点で、HIVに影響を受けている人びとがサービスをまったく受けられないという現実に直面していました。このため、全ウクライナHIV陽性者ネットワークが、抗議行動やメディアでの呼びかけ、ロビーイングなど様々な手段を使って治療、ケア、支援へのアクセスを求めたのです。その結果、現在では何千というHIV陽性者が基本的な医療サービスを受けられるようになりました。ネットワークはさらに、全国レベルで差別のない医療政策を進めるよう働きかけを続けています。（4）
南アフリカでは、国のHIV対策に対し、市民社会によるアドボカシー活動が続けられています。治療行動キャンペーン（TAC）はコミュニティ活動や抗議行動、訴訟、周到ないコミュニケーション戦略などを組み合わせ、エイズ対策を拒絶しないこと、抗レトロウイルス治療と予防対策の資金を確保することを政府に求めてきました。TACはHIV治療薬や医療用品の在庫切れを防ぐなど、地方自治体や政府機関に対しても質の高いプライマリーヘルスケアを確保するようアドボカシー活動を行っています（5）。1994年に設立されたHIV陽性者全国協会は、地方やタウンシップ、不法居住地域などで、最も貧しいHIV陽性者のために治療と予防のアクセスを確保するためのアドボカシー活動を続けています。ポジティブ女性ネットワークは、HIV陽性の女性の政策に関して実質を伴うかたちで参加し、国際会議や国内でジェンダーの平等や人権尊重を求めてキャンペーンを続けています。
『直接その問題に影響を受けているという意味での私たちにとって、アドボカシーとは、自らの生命をかけて闘うことです。直接の影響を受けている人びとの草の根の活動と人権確保のためには資金を獲得する必要があります。闘いを止めることはできません。私たちは最も強くこの問題とかかわり、深くコミュニティに根ざしているのです。その固い決意と勇気があったからこそ、タイ国内におけるHIV治療のユニバーサルアクセスなど多くのことがエイズの流行の中で実現できたのです』
（パイサン・スワナウォン、タイ治療行動グループ）
治療薬の承認
米国のアクティビストグループACT-UPのメンバーらが1990年代初頭に創設した治療行動グループ（TAG）は、HIVの治療法に関する専門家として認められるようになっています。分析やコミュニケーション、ロビーイングなどの活動を通し、TAGは政府機関の医学者、製薬会社研究員、米食品医薬品局職員らに対して、新しいHIV治療薬の開発促進や米国立衛生研究所（NIH）のエイズ研究資金増額などを働きかけています（6）。
治療薬の価格引き下げ
南アジアでは、法律家協会（Lawyers Collective）、アジア太平洋HIV陽性者ネットワーク（APN+）、国際治療準備連合（International Treatment Preparedness Coalition）が訴訟と抗議により、ジェネリックの抗HIV薬へのアクセスを制限する知的財産関連の法律に挑んでいます。その結果、インドから治療薬を調達している国の多くが、治療へのアクセス改善を果たしてきました（7）。
差別との闘い
中国の河南省では、河南省エイズ対策女性ネットワークが創設されています。1990年代にHIVに感染していた血液の輸血によって感染が広がり、省内のHIV陽性率が極めて高くなっているからです。
ネットワークの調査によると、年間2000人以上のHIV陽性者が病院で手術を受けた際に「医師の安全確保」名目で差別的な高額医療費を請求されています。ネットワークはアドボカシー活動のために少額の助成金を受けてきました。中国エイズ対策女性ネットワークおよび国際労働機関（ILO）とも協力して医師、看護師を対象にした研修を行うとともに、病院管理者には方針を変えるよう働きかけ、説得の結果、地方病院の中には「医師の安全確保料」を廃止したところもあります（8）。
エビデンスに配慮した対策を採用するよう政府を説得
タイ薬物使用者ネットワーク（TDN）は2000年初頭、タイ国内の薬物使用者を動かし、薬物密売人や薬物使用者に対する違法な取締政策を世界に訴えています。人権文書やアドボカシー活動、バンコクのミトサムファン・ハームリダクションセンターの創設などを通し、TDNはタイにおけるハームリダクションサービスの確立を先導してきました（9）。
懲罰的法律を廃止し、法執行機関の責任を追及
アルゼンチン、インド、ケニア、ロシア、ウガンダその他の多くの国で、弁護士や弁護士助手らがHIV陽性者およびHIVに影響を受けた人びとを対象にして、自らの権利を認識できるようにするための研修が行われています。法律や政策の変更は、訴訟がきっかけになることもあります。キーポピュレーションの保健サービスへのアクセスを拡大し、性自認の自由を認め、セックスワークを非犯罪化し、司法・警察関係者に人権やハームリダクションに関する研修を受けることを促し、HIV感染を犯罪とする法律を撤廃するなどの成果につながるものです。ザンビアなどの国々では、エイズアクティビストがはっきりと意見を表明し、治療へのアクセスを求めるだけで、逮捕され、投獄されていました。こうした人たちが、非政府組織のアドボカシー活動や訴訟のおかげで釈放されているのです。活動は現在も続けられています：たとえばケニアでは、HIV陽性の女性に対する不妊手術の強制やHIV陽性の子供の登録を求める大統領命令に反対して訴訟を起こしています（10）。
リーダーシップへの働きかけ
2015年にはHealth GAPなどのアドボカシー団体が、カナダのバンクーバーで開かれた第8回国際エイズ学会HIV基礎研究・治療・予防会議でバンクーバー合意声明を発表し、包括的なHIV対策の一部として、抗レトロウイルス治療へのユニバーサルアクセスをただちに実現するよう求めています。米国大統領エイズ救済緊急計画（PEPFAR）、国際エイズ学会（IAS）、世界エイズ・結核・マラリア対策基金（グローバルファンド）、国連合同エイズ計画（UNAIDS）などの指導者および保健分野の専門家らがこの声明を支持しました（11）。
コミュニティの能力を高めることがプログラムを支える
『エイズ関連のアドボカシー活動は、国の予算の優先項目として健康管理の重要性にタイする認識を高めてきました』（3）
医科学研究の成果は、コミュニティの地位向上とアドボカシー活動によって、社会的に弱い立場の集団のHIV感染を減らせることを明らかにしてきました。たとえば、セックスワーカーの地位向上をはかり、暴力被害を減らしていくための費用対効果の高いプログラムを採用することで、セックスワーカーのHIV感染が減っていくことを数学モデルは明らかにしています。また、セックスワークの非犯罪化により、世界全体のHIV陽性率が大きく下げられることも示唆しています（12-14）。世界保健機関（WHO）は現在、「スティグマや差別を解消し…コミュニティの地位を高め…キーポピュレーションが暴力に対処できるようにするための…支援的な法律、政策、財政措置」をHIV対策の包括的プログラムの一部として採用することを勧告しています（15）。
効果的アドボカシー活動への資金確保
エイズ対策のすべての面と同様、アドボカシーにも戦略的な財政支援が必要です。また、アドボカシーはそうした支援を受ける価値のある活動でもあります。アドボカシーの推進者および資金提供者には、資金申請をする際に対応すべき様々な課題も抱えています。たとえば、国際的な人権基準に適合した考え方の採用、影響を受けているコミュニティとのしっかりとしたつながりがあること、政府や他の利害関係者からの独立性の確保などです。資金助成を申請するには、アドボカシー活動の有効性を明らかにし資金を獲得するには、どうすれば政策決定者がHIVサービスへのアクセス改善を果たせるようになるのかを明確に分析し、そのための具体的な方法を申請の際に示す必要があります。
アドボカシーへの資金提供者は、対象となる組織の運営やシステムの管理能力を確立していく必要があります。そのためには特定のプロジェクトよりもまず、明確なビジョンがあり、強い指導力と戦略を有している組織を探し、それから資金助成について判断すべきです。
アドボカシーの成果は測定可能です
アドボカシーに対するモニタリングと評価（M&E）は戦略策定および明確で現実的かつ測定可能な成果について定義することから始まります。（報告書や方針決定者との度重なる会合、大量のニュース記事、論説、ブログなどで）結果をモニターすることは、成果および長期的な影響に関する評価（法律の改正や政策変更とその実施など）と結びつけて考える必要があります。
アドボカシーのM&Eについては、以下のツールにより詳しく紹介されています。
・PATH: http://www.path.org/publications/files/TB_acsm_me_guide.pdf.
・FHI 360:
エイズの流行に対するアドボカシーは際立っており、エイズ対策への投資や政策を決定するための重要な要素にもなっています。十分な資金を獲得し、最も大きな影響を受けている人たちのニーズにこたえ、公衆衛生上の脅威としてのエイズ終結に向けて政府や資金提供者が具体的な成果を把握するために、アドボカシーが果たすべき重要な役割は今後も変わらないでしょう。
引用文献（略 英文報告書をご覧下さい）
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この刊行物で採用されている名称および発表資料は、いかなる国、地域、都市、あるいはその当局に関し、またはその国境や境界に関し、UNAIDSのいかなる意見を示すものではありません。UNAIDSはこの刊行物で公表された情報が完全に正しいと保証するものではなく、使用に伴って生ずるいかなる損害に対しても責任を負うものではありません。
UNAIDS/JC2830E
Invest in advocacy
Community participation in accountability is key to ending the AIDS epidemic
Contents
What advocacy has achieved 2
Community empowerment supports stronger programming 6
References 8
What advocacy has achieved
AIDS activism and civil society remain crucial for the AIDS response. Activism constitutes a global public good, deserving investment commensurate with the part it plays in improving health outcomes. (3)
Advocacy by people living with and affected by HIV has been critical to the progress made the response to HIV since the beginning of the epidemic. Advocacy has sparked action in the face of denialism and indifference, mobilized unprecedented financial resources and enabled communities to participate in designing health services that meet their needs. When traditional policy-making processes stall due to bureaucracy, advocacy shines a light on the problem and leverages community power and political will to drive action and innovation. This is why AIDS advocates around the world remain a major force for an accelerated, more equitable scale-up of effective HIV and health programming.
Increased funding support for advocacy from private funders, multilateral organizations and governments is essential if the world is to meet ambitious Fast-Track Targets around treatment, prevention and human rights, and advance towards ending the AIDS epidemic as a public health threat by 2030.
Community-led AIDS advocacy can include community mobilization, policy analysis, litigation, public events, media campaigns, accountability scorecards and protests, and it utilizes international and national human rights commitments to uphold the right to health.
Getting funding to the response
In Brazil, mass mobilization by people living with and affected by HIV, human rights activists, doctors and health-care workers led to the creation of the first governmental AIDS programme—and eventually to government-funded access to antiretroviral treatment for all people living with HIV in Brazil (1, 2).
Facing an absence of services for people affected by HIV in Ukraine in 1999, the All-Ukrainian Network of People Living with HIV/AIDS successfully used public actions, the media, lobbying and other means to demand access to treatment, care and support. As a result, thousands of people living with HIV are now able to access basic health-care services, and the network continues to advocate for non-discriminatory health policies at the national level (4).
In South Africa, civil society advocacy continuously informs the national response to HIV. The Treatment Action Campaign (TAC) used a combination of community mobilization, protests, litigation and shrewd communication to urge the South African Government to end AIDS denialism and provide funding for antiretroviral therapy and prevention. TAC advocates with local and national government agencies on access to quality, primary healthcare, including monitoring stock-outs of HIV medicines and supplies (5). The National Association of People Living with AIDS, established in 1994, advocates for access to treatment and prevention for the poorest people living with HIV, including those in rural areas, townships and informal settlements. The Positive Women’s Network champions the meaningful involvement of women living with HIV and campaigns for gender equity and respect for human rights in national and international forums.
“Advocacy for us—people directly affected by an issue—is equal to fighting for our lives. Fund grass-roots empowerment and human rights work led by people directly affected by the issue, because we will never stop fighting, and we have the strongest commitment and the deepest community connections. What we achieved in the AIDS epidemic, such as universal access to HIV treatment in Thailand, is a testament to our bravery and determination.”
Paisan Suwannawong, Thai AIDS Treatment Action Group
Getting medicines approved
Created in the early 1990s by members of the United States-based AIDS activist group ACT-UP, the Treatment Action Group (TAG) has become a recognized expert on HIV therapies. Through analysis, communication and lobbying, TAG has advocated with government scientists, pharmaceutical company researchers and officials from the United States Food and Drug Administration to urge faster development of new HIV therapies and increased AIDS research funding for the United States National Institutes of Health (6).
Lowering medicine prices
In South Asia, litigation and protests by the Lawyers Collective, Asia Pacific Network of People Living with HIV and International Treatment Preparedness Coalition successfully challenged intellectual.property laws that limited access to generic HIV medicines. As a result, treatment access has been improved for many countries that procure their medicines from India (7).
Combating discrimination
In China, the Henan Women’s Network Against AIDS was formed in response to high HIV prevalence in the province due to contaminated blood transfusions in the 1990s.
The network learned that more than 2000 people living with HIV annually who were undergoing surgery were being charged discriminatory hospital fees for “doctor protection.” The network received a microgrant to support their advocacy. Working with the Women’s Network Against AIDS/China and the International Labour Organization, they provided training to doctors and nurses and advocated with hospital management for policy change, and successfully persuaded the local hospital to end the “doctor protection” fee (8).
Persuading governments to adopt evidence-informed approaches
In the early 2000s, the Thai Drug Users Network (TDN) mobilized people who use drugs to draw global attention to Thailand’s detention and extrajudicial execution of drug dealers and people who use drugs. Through human rights documentation, advocacy and the creation of the Mitsamphan Harm Reduction Center in Bangkok, TDN led the way in establishing harm reduction services in Thailand (9).
Overturning punitive laws and holding law enforcement accountable
In Argentina, India, Kenya, the Russian Federation, Uganda and many other countries, lawyers and community paralegals have trained people living with and affected by HIV to know their rights. Changes to law and policy, sometimes sparked by litigation, have increased access to health services by key populations, liberalized gender identity laws, decriminalized sex work, provided training in human rights and harm reduction for law enforcement officers and removed laws criminalizing HIV transmission. In Zambia and other countries, outspoken AIDS activists have been jailed for calling for access to treatment—and they have been released because nongovernmental organizations have advocated and litigated on their behalf. This work is ongoing: in Kenya, for instance, human rights lawyers have sued over the forced sterilization of women living with HIV and to overturn a presidential directive requiring public registration of children living with HIV (10).
Mobilizing leadership
In 2015, Health GAP and other advocates attending the International AIDS Society Conference in Vancouver, Canada, launched the Vancouver Consensus Statement, which calls for immediate and universal access to antiretroviral medicines as part of a comprehensive HIV response. The leaders of the United States President’s Emergency Plan for AIDS Relief, the International AIDS Society, the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, UNAIDS and other health experts endorsed the statement (11).
Community empowerment supports stronger programming
AIDS-related advocacy has raised the profile of health care as a priority for national expenditure. (3)
A growing body of scientific research shows that community empowerment and advocacy programmes can lead to reduced HIV incidence among vulnerable populations. For example, mathematical modeling has shown the possibility of reducing HIV burden among sex workers as a result of empowerment and other cost-effective programmes that reduce violence, and it suggests that reforming laws that criminalize sex work could significantly lower HIV prevalence globally (12–14). The World Health Organization now recommends “supportive legislation, policy and financial commitment ... addressing stigma and discrimination ... community empowerment ... and addressing violence against people from key populations” as part of the comprehensive package of programmes to address HIV among key populations (15).
Funding effective advocacy
Like all aspects of the AIDS response, advocacy needs and deserves strategic financial support. Advocates and funders have specified a variety of issues that must be considered when reviewing advocacy funding proposals. They include the importance of an orientation grounded in international human rights standards, genuine roots in affected communities and real independence from government and other stakeholders. An effective advocacy proposal should have a clear analysis of how a given change by a decision-maker may affect HIV service access, and a realistic analysis of how this might be achieved.
Advocacy funders should look for organizations that have a clear vision, strong leadership and strong strategies, and then consider funding the organization rather than just a specific project in order to enable the organization to build its organizational capacities, governance and systems.
Advocacy outcomes can be measured
Monitoring and evaluation (M&E) for advocacy begins with strategic planning and the definition of clear, realistic and measurable outputs and outcomes. Monitoring of outputs (such as reports published, number of meetings with decision-makers or quantity of news articles, opinion pieces and blogs) should be combined with the evaluation of outcomes and longer-term impact (such as changes to laws and policies, and their implementation).
The following tools explore M&E approaches for advocacy in more detail:
・PATH: http://www.path.org/publications/files/TB_acsm_me_guide.pdf.
・FHI 360:
Advocacy is a defining feature of the response to the AIDS epidemic, and it is a crucial factor in the levels of investment and political commitment dedicated to responding to AIDS. Looking forward, advocacy remains crucial to driving sufficient resources, addressing the needs of the people most affected, and holding governments and funders accountable for the concrete results that will lead to ending AIDS as a public health threat.
References
1 Galvao J. Access to antiretroviral drugs in Brazil. The Lancet. 2002;360/9348: 1862–65.
2 Berkman A et al. A critical analysis of the Brazilian response to HIV/AIDS: lessons learned for controlling and mitigating the epidemic in developing countries. American Journal of Public Health. 2005;95/7: 1162–72.
3 Peter Piot, et al. Defeating AIDS — advancing global health. The Lancet, Vol. 386, No. 9989, p171–218 (2015).
4 A nongovernmental organization’s national response to HIV: the work of the All-Ukrainian Network of People Living with HIV. Geneva: UNAIDS; 2007 （ http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/jc1305_ukraine_full_en_0.pdf , accessed 19 November 2015).
5 Klugman B. The role of membership-based organisations in constitutional democracies: Lessons from the experience of the Treatment Action Campaign in organizing communities for social change. Atlantic Philanthropies / Treatment Action Campaign, Johannesburg, October 2015.
6 History. In: Treatment Action Group (TAG) [website]
( http://www.treatmentactiongroup.org/history , accessed 19 November 2015).
7 Our Health Our Right. The roles and experiences of PLWHA networks in securing access to generic ARV medicines in Asia. Asia Pacific Network of People Living with HIV/AIDS (APN+).
8 Davis S. and Mohamed C. Human rights, capacity, and right-to-health advocacy in China. Paper presented to Modern China Seminar, Columbia University, 10 December, 2015
9 Tanguy P. Civil society and harm reduction in Thailand: lessons not learned. 10 February 2015. In: Middle East Institute [website]. Washington, DC: Middle East Institute; 2015
( http://www.mei.edu/content/map/civil-society-and-harm-reduction-thailand-–-lessons-not-learned , accessed 19 November 2015).
10 Chan A. High Court of Kenya to address forced sterilization of HIV-positive women and collection of names of people living with HIV. In: Harvard Health and Human Rights Journal/Blog [website]. Cambridge, MA: Harvard; 2015
( http://humanrights.harvard.edu/publications/high-court-kenya-address-forced-sterilization-hiv-positive-women , accessed 19 November 2015).
11 International AIDS Society Conference 2015. The Vancouver Consensus.
12 Decker MR et al. Estimating the impact of reducing violence against female sex workers on HIV epidemics in Kenya and Ukraine: a policy modeling exercise. American Journal of Reproductive Immunology. 2013;69(Suppl 1): 122–32.
13 Shannon K et al. Global epidemiology of HIV among female sex workers: influence of structural determinants. The Lancet. 2015;385(9962): 55–71.
14 Vassall A et al. Community mobilisation and empowerment interventions as part of HIV prevention for female sex workers in Southern India: A cost-effectiveness analysis. PloS One. 2014 Oct 21;9(10).
15 Policy brief: consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations. Geneva: WHO; 2014.
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